朱恒鹏：中国医疗能否弯道超车？-胸中无剑-财新网

随着我国市场经济体制的改革，医疗卫生事业获得了长足的发展，医疗服务硬件设施得以改善，医疗服务技术水平得以提高。但我国的医疗卫生事业在发展过程中存在的问题却层出不穷。为什么医改会令人失望？老百姓看病为什么难、为什么贵？为什么医患冲突大？医疗卫生事业的发展趋势是什么？互联网的发展能给医疗卫生事业带来什么？以下为朱恒鹏老师在2018年1月20日“领航者大会”上演讲的视频，详细地分析了上述问题。

01 为什么我对医改失望？

2009年以后，中国农民自费的医疗负担一直在上升；2013年以后，城市居民，包括城镇职工、一般城市市民，医疗负担也在上升；2016年，城市居民负担又超过了2009年。这就是医改过去五年乃至八年的成就。

为什么会出现这个结果？在座很多都是医疗行业人士，没有一个国家出现过我们国家医疗行业这种特征，就是三级医院规模越来越大。

为什么三甲医院越做越大？有一位卫计委的官员称是市场化的错，我说“错！”。超过3000张病床的医院几乎全在中国内地，而且全是公立医院。全世界私立医院很少有超过1500张床的，这个锅不能让市场化背。即便在中国，宿迁没有公立医院，民营医院最高床位也是1400张。做生意的人都知道，规模是有上限的，而公家医院不是这样的，逻辑很简单，花的是公家的钱，做的是自己的规模。

三甲医院通吃天下带来的结果是什么？住院人次越来越高，巨额财政投入全部被这些公立医院吞噬，已经出现了严重的过度住院。

数据显示：北京户籍人口老龄化率是24.1%，北京户籍人口百人住院率不到11%；全国老龄化率只有16.7%，全国百人住院率却超过16.7%。多出来5.7%肯定是过度住院，多出来的何止5.7%，北京的老龄化率比全国高8个点。

有些人会说，北京的医院为什么良心这么好？北京的老百姓为什么素质这么高？错。北京的三甲医院面对的是全国的患者，每天掏5000、6000、8000元的患者都没有床位，北京掏500、600元怎么可能住院。客单价高的还没安排过来，怎么会安排客单价低的？

北京的老百姓为什么也不过度住院？不是素质高，北京的医保好，北京城镇职工门诊报销，退休职工上限是2万元。如果门诊还能报销，谁还去住院，所以北京和上海市民住院率都低。10%的百人住院率至少是合适的，超过10%就过度了。

数据显示：不仅仅是发达地区过度住院，全国所有地区都过度住院，欠发达地区也过度住院。

据说5亿人有了家庭医生，但这5亿人不包括你和我。

什么是家庭医生？这个词听起来很高大上。80年代，我看国外的书，经常不理解外国人动不动说一句话，“我的律师”、“我的医生”、“我的理发师”，我当时说外国人生活真奢侈，理发都是专用的。后来才知道怎么回事，今天你我也有理发师了，我的理发师已经用了五年了，从来都没换过。

家庭医生其实也是这样的，不仅仅服务于你，还服务于很多人。他是长期服务于你，对你很熟悉，对你很了解，甚至有些家庭医生服务过你爷爷，服务过你爸爸，当然也服务你。

冬天流鼻血，今天跑到三甲医院，也要各种仪器查一遍，核磁、CT全上，还不确诊，可是家庭医生直接告诉你：“过敏性鼻炎”。你问他：“你怎么知道”？因为你爷爷是这个病，你爸爸也是这个病。这就叫家庭医生。

英国的家庭医生就是这么传下来的。英国的家庭医生完成了什么？90%的门急诊由家庭医生完成，其中只有10%需要转诊到专科或医院；98%的门诊用药由他们开出，但不是他们卖，是药店卖；还有大量的日间手术、白内障等小手术由家庭医生完成；慢病管理等他们都做。

但是迄今要强调一点：家庭医生成功的国家，家庭医生都是以私立诊所为主。我这里特别给出它的英文描述（self-employed, independent contractor）“自我雇佣的独立签约者”，翻译成中国话，就是“个体户”，成功的家庭医生只能是以个体户为主体的。

02 卫生部很忙，但我们不知道它在忙什么

有人问中国人挂几次号能找对医生？河北有一个有心的卫生局长作了统计，他说：朱老师，我统计了一下我们市，一个患者平均挂2.6到3次号才能找对医生。

看病为什么难、为什么贵？挂3次号才找对医生。

医生为什么累、为什么苦？看100个病人，70个不该他看。

英国90%的门急诊由全科医生解决，最多转诊10%，这就意味着英国人最多找1.2个医生就把病解决了。同样的医生，效率的差异有多大？

全科医生就是和你面对面的，他擅长的不仅仅是看常见病、多发病，最擅长的是聊天。就是英国人说的：全科医生也不治什么病，就是靠说话治病。

03 说话是治病的

中国的三甲医院的大量外科大夫出门诊，大家知道外科大夫是干什么的？刚才我专门请教了段涛院长，外科大夫眼里没有人，只有器官。外科大夫是不擅长交流的，不擅长沟通的，更不擅长忽悠。

大家想一想，过去老百姓文化程度低，很难见到医生，见到医生哆哆嗦嗦的，你说什么他听什么，现在老百姓文化程度高了，见了领导都不怕。医生不擅长交流，把他惹毛了，他打你。当然这是不对的！但大家想想是不是这个道理？

过去的家庭医生服务过你爷爷、服务过你爸爸，再服务你，所以你放心他，因为他不可能太坏，太坏就没法往下干了。熟人社会就是这样，做事有底线。他一旦有了失误，你也不能太过分，也不敢打他。

现在为什么医患冲突大？跑到医院去，挂了6个小时的号，2分钟就打发我了，说你没病，要不然就是你脑子有病。这时候我就忍了，但如果是个小伙子，他可能给医生一巴掌，打完了，他走了，他不怕什么。

我们公立社区在干什么？填表、签约。说家庭医生签约是真的，服务跟不上。错错错。约都是假的，一年完成5亿份合同，怎么可能？所以社区大夫是坐在办公室里编表，不仅仅是家庭医生报表，还有健康档案、妇幼检查等等。我看到最多的表是180多张。180多张表要填，我们想想怎么可能？所以只能编。我写了一篇文章是《社区大夫在假干活》。有一个社区大夫说，“朱老师，你错了，我们不是‘假干活’，是‘干假活’”。

假干活不累，干假活很累。这是卫计委的错，但正是它的错，给你找到了机会。

这次流感，不幸的是孩子看病不方便，我不敢说这是好事，大家就会讲这又来了一个无良学者。冬天尽管很寒冷，但是政策很温暖。流感肯定不是好事，但是提醒我们的医生——社区大夫极为匮乏。

所以有一个大夫问我，儿科大夫能不能集体出走，自己去开诊所？我说我不赞成集体出走，但我认为这是一个机遇。

另外一个人担心，如果儿科大夫集体离开公立医院，公立医院缺了儿科大夫怎么办？我说，老百姓看病方便就可以了，为什么要去公立医院呢？只要能给老百姓看病，医生在哪里都可以。

为什么卫计委会把活干成这样？原因很简单，这叫形式主义。为什么导致形式主义？因为形式主义是官僚主义的必然结果。为什么是官僚主义？因为领导想管的事情太多，什么都管。发生在学术上，叫“行政主导”；政策文件叫政府主导。政府主导必然导致官僚主义，官僚主义必然导致形式主义。

领导在上面不断下指示：“百日质量大检查”、“护理百日无事故”。你看国家卫计委这么忙。

大家不要认为公务员闲着，很多公务员天天晚上加班到9点，一个一个的文件。然而下面干不过来怎么办？群众编了一个段子，说：“领导说一定要让猪上树，群众就把树砍倒，让猪趴在树上，然后拍个照片。”

今天中国的医患关系是古今中外从来没有过的。历史上，医生的地位并不是特别高，打医杀医事件也有，但像今天这样打杀医生已经不是新闻了，这种现象真是少见。前几年，打医生都是新闻，杀医生更是新闻；现在再听到这个，大家都麻木了。

04 患者对医疗不满，医生对政府不满

过去八年，财政对公共医疗投入超过7万亿，如果连国有单位的投入都算上，在过去八年投入超过14万亿。可是政府花了这么多钱，老百姓埋怨政府，医生埋怨政府。这个行当搞成了这样，可是医疗行业本是维持社会稳定、和谐的力量。

我经常讲，过去的土匪再坏，十不杀中，都有“郎中不可杀”。我们怎么搞成这样了？有没有其他原因？有。社会转型到来，旧的社会秩序和伦理观念瓦解，新的社会秩序和伦理关系还没有形成，这叫社会失序。

你老家的医生你不好意思打，因为你得在老家混，打了你们村的村医，完了，你家生小孩找医生都找不着了。但是现在流动的社会，如果打了北京的医生，谁都不知道。所以社会转型带来道德滑坡是有道理的。

但是影响中国医患关系的主因肯定不是这个，为什么杀老师的现象没那么多？为什么杀法官的现象多，但也没医生这么多？为什么像我这样的学者，经常有人说我是胡说八道，但也没人动手啊？

医疗是有其特殊性的，医疗是一个服务性质很强的行业。服务，是要把别人“忽悠”好，“忽悠”得别人病没治好，还感谢你。但是我们国家建国以后一个很大的恶果，就是公立医院的医生集体性地拒绝“医疗是一个服务行业”。

一个工程院院士、三甲医院院长说：把医疗看作是服务，这是一个误区。认为“医疗是服务”是错误的。

跳开医生这个圈，大家都很难理解，医疗不是服务，那是什么？

今天的中国医生圈中，有两个金标准来检验你有没有未来：第一，是不是发自内心的认可医疗是一个服务行业，医患是一种交易关系？第二，是支持烧伤超人阿宝还是反对？第一个问题反映了你转型的可能，第二个问题反映了你的智商。

怎么塑造服务意识？国家卫计委想到的就是教育、严抓、不准拿红包。这些都没用。

60年代初拍了一部电影，叫做《满意不满意》。因为当年的服务行业——饭店，服务态度极差。60年代初，中国经济极为困难；可是在经济极为困难的时候，党中央竟然拿出财政的钱来拍了一部电影，专门教育服务行业要改善服务态度。可是当时才有多少老百姓能下饭店？所以可见当时服务行业差到什么程度。

但教育有用吗？没用。饭店的服务态度、商店的服务态度什么时候改好的？当然，如果看过这部电影，说明你生理年龄已经老了，心理年龄不一定老。

我们看中国电信，90年代在北京要装一个固定电话，初装费是5000元，要等三个月，那个牛！现在你们还知道中国电信吗？有人说：有啊。

当年的中国电信已经死了，现在的中国电信是在死了以后，中央让中国移动掏了1000亿，买了中国铁通，把它维护下来了。毕竟是共和国长子，不好意思让它死，救活一下吧，但是它已经由老大变成老三了。中国移动现在是老大，联通是老二，中国电信是老三。

还记得工商银行那张脸吗？服务态度也很差。后来有了招行，招行的服务态度比工行好，因为招行不是亲儿子，是共和国养子。然后又来了一个马云，搞了一个支付宝，现在叫蚂蚁金服，连养子都不是。蚂蚁金服的服务态度好不好？没感觉，因为就没见过蚂蚁金服的服务员。最好的服务就是让你感觉不到，但是你很方便。

未来怎么走？指望卫计委？要看眼色行事，但是我们不知道他（卫计委）什么眼色。西方人对政治家的嘲弄就是：“没有政客，谁会在下雨天浇树。”

所以不要等政策，要看趋势。张泉灵刚才讲的就是趋势，医疗卫生的趋势是什么？

第一，慢病成为主要病。

第二，医院服务占比越来越低。

第三，医疗绩效测度越来越标准。

数据显示：美国住院率是在下降的，中国的住院率还在上升，这是不对的。

“有时是治愈；常常是帮助；总是去安慰。”这句话只是放一下，让大家知道。这句话很简单，每一个医生都知道，但每一个医生都要深刻体会，特别是外科大夫一定要深刻体会这句话。

外科大夫有一个天然的职业缺陷，就是相信“刀到病除”。其实这个世界能够由你诊断和治疗的病可能不到1/3；有1/3的病不需要你治疗，安慰剂都治病，所以有很多病是可以自愈的，这时候不需要你的刀，需要的是你的“忽悠”。还有1/3的病谁都治不好，老天爷已经准备让他走，你是留不住的，但是你能不能让他走得少一点痛苦，临走之前还感谢你，这就看你的能力。

怎么获得优质服务？有些医生说：“财政投入太低，财政投入的钱多了，我的工资高了，就专心服务了”。我经常说：“你别扯淡了。”大家可以看看那些贪官，也许他想过收500万就住手，到500万就想1000万，钱是没够的。

还有人说：“领导好好地抓，服务就好”。领导不知道怎么搞好服务，领导迷信他的权力能带来服务。

沙特国王到东亚一个国家去访问，忽遇暴雨，大家争前恐后地给他打伞，其中中间一把红伞已经足矣，但伞与伞之间了水流聚在一起（淋湿了他）。

一个领导得病了，医院领导找各大专家来会诊，大专家聚在一起都偏向于保守，（因为）把领导治坏了，这辈子就完了；出个保守方案，不犯错误。

05 服务态度的改善靠的是社会化和市场化

在你（医生）眼里没有领导，所有的患者一律平等，你就是一个医生，纯粹的医生。有些人说我是市场经济的鼓吹者。错了，在医疗行业我主张的是社会化，当然包含市场化，但不全部市场化。

怎么办？当然要改变。怎么才能改变？有些人是改变不了的。

有些人经常告诉我：你别费劲了，无法唤醒一个装睡的人。但是网上有一句话：关掉空调试试。意思是环境在改变。

“无法改变唤醒一个装睡的人，发一个红包试试。”什么意思？改变激励。

环境变了，过去的阶层差异是有房和无房者的差异，以后的差异是有家庭医生和没家庭医生的差异。一个人一旦说“我的医生告诉我什么”，那就特别有面子，我相信这个时代会到来。

为什么？因为在座的你和我面对的是90后，90后是中国历史上除了在北宋年间再也没有出现过的一代人，超过40年的和平发展，不仅仅他本人生长在繁荣富强中，他的父母亲也生长在繁荣富强中。80后的很多父母受时代影响，后来又成了下岗职工，这样的父母给孩子往往传达的能量比较负面，而90后的父母恰恰是我这样的。

90后的需求、收入决定了他们的需求差异化程度很高，标准很高。比如，我就是在我儿子的教育下，不再使用盗版软件、不再使用盗版书的。因为我儿子说：“这不道德”。后来我想，总不能让儿子说不道德吧。所以90后告诉我们，他和前辈不一样，公立医院这种服务和排队他们不会接受。

但90后又是中国历史上从来没有的最悲催的一代，北宋年间也没出现过，为什么悲催？上面六个老人，下面又允许他生两个孩子，这个医疗需求大到什么程度？在座的你我很多人是兄妹三四个，父母一生病，还是手忙脚乱。那么90后什么感觉？两个孩子生病，四个老人生病，这时候他们的医疗需求将是效率、体验、质量。所有这些要靠什么满足？比如家庭医生。如果要靠英国那种体制培养家庭医生，三十年也培养不出来；但是互联网给我们一个机会。

06 互联网的好处是：差异化需求、准确定位

互联网带来一个巨大的好处是去单位化。敬一丹老师刚才的介绍，说明一点，她知道朱恒鹏，但她不知道朱恒鹏单位的准确名字是什么，这意味着互联网时代的第四个效应，你只要是一个医生，能够创立名声，你是北京协和医院还是北京同仁医院的，没有人在乎你。所以一定要抓住这个机会！

大夫一定要知道，互联网给你带来了快速创造名声的机会。过去说板凳要坐十年冷，现在只要好好干，两年就有好名声。

另外一个好处是，现在你要干坏事，三个小时就有坏名声。还记得拦高铁的妇女吗？全国人民都知道她。互联网时代，给好医生带来了巨大的好处。

改革不靠卫计委、不靠政策、不靠医改，但为什么对未来充满希望？因为有技术进步。

刚才张泉灵讲了区块链，有商业模式创新。曾经的中国电信，当年改革都改不动它，坚决不让打破垄断；曾经的中国移动、中国联通，十年也取消不了漫游费。但是有一个叫马化腾的，搞了一个微信，先把中国移动、中国联通、中国电信的短信业务夺走了，然后微信的音频又把它们的电话业务夺走了，去年“两会”，总理说“今年取消漫游费了”，人民群众很平静，中国移动也很平静。

所以公立医院的医生、公立医院的院长，不要认为2003年和2013年的黄金时代未来继续持续。公立医院的黄金时代结束了。90后长大了，90后的爷爷奶奶、姥姥、姥爷看病是由90后说了算。医保资金被医院吃光了，领导已经受不了了。三甲医院再这么造，就不行了。所以我们看到了有连锁诊所，有医生集团，有连锁医院，连精神病院都能做成连锁，这在全世界都是奇迹。

我们看到了有全国性的检查检验中心。过去一个医院不买大型设备，没有自己的检查检验医生，你的水平是上不去的；现在DNA诊断，不需要买设备，不需要配检查检验医生，就做一个纯粹的医生，赚你医疗服务的钱就够了。现在有了好大夫在线，又帮助你在网上传播名声，还帮你在网上获得阳光收入。

所以，人最关键的不是一直努力工作，而是要定期抬头起来看路，看对路比努力做事更重要。首先要做正确的事，然后把事情做正确。

我们穿越回2006年，你们手头现在有100万现金，面临着两个投资选择，一个是买房，一个是炒股。你是选择买房？还是选择炒股？所以，是作对事重要，还是把事情做好重要？我认为，看对路更关键。

07 “历史是无情的，总是用无情来战胜无脑。”

当然还是要好好读书，要会读书，但不是书读得越多越好。在这个信息时代、知识爆炸时代，知道读什么样的书非常关键。前两天我们还讨论一个问题，喜马拉雅这些所谓的付费知识的传播、这些听书的传播，是带来我们文化水平的普遍提高还是带来我们文化水平的降低？我称之为“文化基尼系数”。文化基尼系数会越来越大，有脑子的人会越来越聪明，没脑子的人会越来越笨，因为学会甄别书、筛选书是很关键的；有的人听的是得到，有的人看的是周小平，这些人两年以后的差距会越来越大。

最后，给医生一个建议，梦想还是要有的，你的梦想就是做一个纯粹的医生，不要留恋那个铁饭碗。泉灵上来讲的那个是笑话，但这是一个让人哭了笑话。一个大学毕业生、一个硕士生，竟然为了要一个铁饭碗去当一个环卫工人。我不是说环卫工人不好，但是在中国的语境下，铁饭碗真的那么重要吗？有技在身，有一个很好的沟通交流能力，一个医生在任何社会都不会缺饭吃的。所以我希望你们的梦想是总有一天要有自己的诊所。我对在座大家的期待是，也许你们能拯救地球，至少能拯救中国。

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