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朱恒鹏:“社会医保”怎样名副其实

从行政强势主导的三明医改到供方充分竞争的宿迁医改,中国政府对社会医疗保险制度的改革探索从未停止。诚然,每一场改革的成果都有值得借鉴的地方,然而从长远看,是否具有可持续性和可复制性才是衡量一场改革是否成功的重要指标。
 
今天的文章根据朱恒鹏在2014年的一场医改论坛发言整理,四年后的今天读来,却仍然应景。
 
中国的社会医疗保险制度之为社会医疗保险制度,而非英国的国家医疗服务体系,注定其必须符合一系列相应的核心基本特征,否则只是有形无实。
 
这些基本特征包括:第一,社会经办的社会医疗保险体系;第二,医保经办方和医疗服务供给方分离;第三,由医保引导医疗资源配置和医患双方诊疗及健康行为;第四,以打包付费为主体的复合型医保付费机制;第五,高度竞争、医师自由执业的医疗服务体系。
 
其中尤需强调的有如下几点。首先是关于第二点的医疗服务供方与需方分离,这应是一个很确定的原则与共识,并且是社会保险体制下的国际通行规则。此事不宜再犹豫与反复。
 
其次是关于第四点的医保支付体系。这完全是医保支付操作层面上的定价问题,是一个要求经办方和服务供给双方作为市场平等主体,通过谈判达成协议的技术问题,而非体制的核心问题。
 
最后是关于第五点的医疗服务体系。在社会医疗保险体制下,供方应是竞争性体制,医师应自由执业,这是该体制的核心问题。在这方面,中国大陆与德国、日本和中国台湾这些在发展社会保险体制过程中先形成医疗服务供方竞争性体制的地区有显著差异,我们的供方现已发展为行政垄断的巨无霸,医生作为事业单位人被垄断其间。在强势供方格局已形成的环境下,我们现在要建立需方的格局,是相当棘手的。这就与第三点相关,即医疗保险尤其是社会医疗保险应该拥有引导医疗资源配置、引导医患双方诊疗行为乃至健康行为的能力。现在,我们在管医保、谈医保,但没有将医保设置到引导医疗资源配置和规范医疗行为这一更高的高度,并使其发挥作用。
 
展望未来的社会医疗保险体制,笔者现以三明医改为案例,说明当下面临的困境,并探讨未来的改革方向。
 
01 三明医改的客观动因
 
任何改革,都不是依靠伟大领导凭空创造的,其都存在客观的改革需求。三明医改有如下三项改革动因。
 
首先,三明与全国各地一样,医保进入了收入增速放缓、费用增速居高不下的格局,赤字压力使控费势在必行。改革前,三明医保没有设计针对门诊就医的补偿制度,医疗机构挂床现象严重。其在2009年至2011年间的百人住院率逐年增高至17.2%,同时期医疗机构收入中住院收入占比亦逐年增高至66.9%,双双高于全国平均水平,反映出三明公立医院套取医保资金问题相当严重。而且,三明在2009-2011年间的医疗机构药占比、医院住院药占比也均双高于全国均值,反映出三明医疗机构“以药补医”特征明显。此外,三明还存在老龄化严重、异地安置负担重的问题。
 
其次,三明医药腐败案件频发。
 
第三,三明属于老区和三线建设区,经济发展相当落后,医疗资源严重匮乏。当地的每千人口床位数、每千人口卫技人员数长期低于全国平均水平,而每千人口医师数甚至不到全国平均水平的1/2。且本就长期存在不易招聘医务人员的难题,2011年甚至出现近200名医生流失的现象。
 
02 三明医改设计者的策略
 
在这种压力下,三明在医保领域和医药医疗领域推进改革。医保领域的改革措施包括管理体系改革、支付体系改革,和监管体系改革。
 
笔者此处着重探讨其管理体系改革。三明探索“三险合一”的管理模式,这在全国医改中并不罕见,而其特别之处在于,三险合一到三明市医疗保障基金管理中心。该中心既不归人社部门管,也不归卫生部门管,而是作为市政府直属事业单位,暂由市财政局代管。
 
这是三明医改设计者的策略,因为中央在全国范围内对城乡居民医保整合后的机构归属均尚无定论。其实,从体制特征方面讲,该机构只要不是由卫生部门管理,由财政部门或人社部门管理,都符合社会医保的保险经办方和医疗供给方分离的基本特征。但由财政部门管理存在另一个问题,即财政既出钱又管理,会发展成另一个巨无霸。所以,这是在没有违背第三方管理的逻辑下的临时性设置。
 
而三明市医疗保障基金管理中心由市财政局代管还蕴含着另一个值得我们借鉴的思想:财政部门对管控公立医院的力度比人社部门强一些。三明医改的主政者在实操中发现,卫生或医保部门其实都管不了医院,相对而言,由他亲自统领的财政管理力度更强一些。
 
三明医保管理体系改革的第二个方面也值得借鉴,即放开县域竞争,打通12个县市的18家县级医院,允许三明的患者在全市范围内自愿选择,同等级医院间报销一视同仁。以此激励医疗机构提高服务质量、控制医疗费用。这种竞争产生了实际效果。
 
三明医改的另一个核心领域在医疗服务和药品领域。
 
从政策上而言,当地计划了五方面的改革:一,药品二次遴选、二次议价;二,显著提高医疗服务价格;三,薪酬改革推进年薪制,提高医生和院长的透明收入;四,推进公立医院法人治理结构改革;五,推进社会资本办医。
 
从效果上而言,第四和第五方面改革并无实质性推进。尤其在公立机构建立完善的法人治理结构,这要求整个社会传统以及法制环境的配套,当下还很难做到。
 
关于药品二次遴选、二次议价,三明确实做到了。其筛掉了190余种省级中标的高价药,同时进行二次议价。这一做法是违背国家卫计委以及省卫计委关于禁止药品二次议价二次遴选相关要求的。对此,三明医改主政者表现出相当的魄力。在两年内,三明各医院的药占比由2011年的47.3%下降到2013年的28.2%。这的确是一项力度非常大、实施非常艰难的改革。
 
关于提高医疗服务价格,三明也做到了。当地的医务性收入在2012年与2013年的增幅均超过25%,占比从2011年的52.7%上升到2013年的71.8%。药品收入减少7亿元,医疗收入增加近6亿元,医保和百姓的负担减轻,医院和医生的总体收入不但没有下降,还略有提高。这的确实现了收入平移,即所谓的医疗改革红利。
 
关于推进年薪制改革,以三明公布的数据来看,同样也做到了。三明医院院长的年薪最高可达31.51万元,比当地卫生局长的6万元年薪多了4倍;主任医师的年薪在25万元左右,最高达39.2万元,是当地普通老师的四五倍;医生和医院行政人员的收入也拉大了,医生年薪在十七八万元的水平,而医院普通行政人员的收入为六七万元。
 
关于其他方面的改革效果,常被提及的还包括均次费用下降等成果。不过,均次费用下降并不意味着患者负担下降。如果住院率明显提高,均次费用下降,恐怕是诱导轻症患者住院更加严重的结果。从三明的城镇职工情况来看,参保人均次住院费用确实下降,但职工医保的实际补偿比例基本没有提高,所以负担并未下降。这里是存疑之处。
 
03 三明模式能否持续和复制? 
 
坦率地讲,笔者虽对三明医改表示高度认可,对医改操盘手的能力与魄力非常钦佩,但对个人的钦佩和对某一模式的推广是两个概念。迄今为止,笔者仍然认为三明医改的持续性及复制性均很差。
 
首先,三明医改是依靠一位强势实权领导强势推进。他是常委、副市长,并且个性极为强势,精力极为旺盛,其统领财政、卫生、人事、监察、物价多部门,对公立医院进行高度管控并且不间断监督。行政强力主导、强力管控的模式,本身也是行政化的一个体现。且考核院长和医生这类微观管理工作,行政力量主导也不可能持续。这是对其改革模式是否可持续的质疑。
 
第二点质疑是其体制是否可持续。尽管迄今为止,各位专家、政府各部门调研人员,包括各家媒体,都认可三明的年薪制改革,但笔者对此存在疑虑:在公立医院为主导、事业单位体制和事业编制身份都不变的铁饭碗内部,公开透明地拉大收入差距,是否能长久坚持?
 
第三点质疑是其效果是否可持续。从现有资料和数据看,三明已出现了两个问题。第一,县级医院的改革成效尚可,但卫生院等基层医疗机构的服务能力开始弱化,服务机构逐渐萎缩,百姓住院出现大比例集中于县级医院的情况,其社区和卫生院的出院人数从改革开始的2012年逐年下降,2013年较2011年下降31.3%。患者和医保资金均被上级医院虹吸,使分级诊疗体系的建立更加困难。
 
另一个问题是,由于对二三级医院各方面的限制,导致二三级医院出现推诿危急重症患者到外地的现象,加剧了那些本该被关注或者重点救助患者的负担,同时也使医保资金外流加剧。
 
数据显示,三明县级医院的医务性收入增加,在2013年达32.6%;药占比明显下降,2013年仅占27.3%,检查化验占比和包含耗材的其他收入占比增长微小,改革成效的确较好。但三明市第一医院作为三甲医院,改革成效较弱。虽然三明的医疗服务价格约涨60%,但三甲医院的医务性收入占比在改革前后均维持在28%上下。药占比虽从改革前的44%左右降至2013年的29.7%,但其检查化验占比和其他收入占比显著增加十余个百分点。说明其过度医疗几乎没有改变,只是由过度用药变成过度检查。
 
而且,三明的药品二次遴选、二次议价的改革,也很难在全国快速推广:如果全国在两年左右的时间内把整个医疗医药收入中的药占比由50%左右降到27%~28%,意味着药品销售收入要由现在的一万多亿元下降到五六千亿元,这对医药产业整体是血雨腥风。笔者这一判断并非从价值意义层面支持医药产业的当下格局,而是从时政意义层面对如此大力度的改革效果不乐观。
 
04 宿迁医改的可取之处
 
当下我国医疗服务供给体系的一个很大问题,就是三甲医院成为越来越难以管控的巨无霸。所以,首先必须进行医保支付方式改革。但在这种三级医院巨无霸的供方格局改变前,任何支付方式都很难与之抗衡。总额预付几乎是现在唯一有效的手段。
 
而充分的供方竞争,其实是社会医疗保险体制的一个核心环节。宿迁医改是其中的一个很好案例。
 
2003年,宿迁市将134家公立医院全部民营化。现在,宿迁共有220余家民营医院。在全部是民营医院的情况下,宿迁的数据展现了一个相当不错的结果。
 
以2006年至2010年的数据来看,宿迁沭阳县和宿城区的城镇职工百人总住院率,比周边的苏北四市均低。2013年,宿迁的城镇职工百人总住院率为10.8%,低于全国14%的均值。2012年,宿迁参合农民的百人住院率为7%,也低于全国14%的平均水平。
 
宿迁的人均就诊次数自2007年始终低于全国水平,自2010年始终低于江苏水平。而宿迁的均次门诊费用自2007年始终低于全国县级市和江苏省平均值,自2008年始终低于全国水平。县级医院的均次住院费用在2007年至2012年间,均高于全国县级水平,但均低于全国县级市水平。
 
2006年至2011年,宿迁城镇职工的县内住院率始终超过83%,最高时达87.5%。
 
2012年,宿迁参合农民的县内住院率合计为91.2%,已提前实现了2012年全国县级医院改革“到2015年力争县级住院率超过90%”这一目标;流至县外就医的住院患者比例为7%~8%,县外补偿金额占新农合基金支出的比重仅为19.8%。
 
由此可见,宿迁的民营医院在住院人次、门诊人次都低于全国平均水平,均次住院费用、均次门诊费用也低于全国平均水平。这说明宿迁没有薄利多销地让更多的人住院,也没有来一个宰一个地让住院患者掏更多的钱,当地的民营医院即便存在诱导需求的情况,也并不比其他公立医院占主导的地区更严重。
 
当然,这样的数据并不是因为宿迁民营医院的品德高尚。其实,宿迁当地的医保管控水平、经办能力、医保付费方式都不是很强,但竞争性的市场环境下,结果仍较理想。由此说明,在医疗机构存在竞争的情况下,医保的管控能力就可以大有作为。
 
之所以反复强调医保要引导医疗资源配置,源自我国现在普遍面临的医保控费的巨大压力。例如,青岛的医保管理水平在全国已相当不错,但是青岛的8家三级医院就已消耗了青岛73%的统筹基金。青岛医保对8家三级医院几乎没有管控能力。再如上海,其医保经办水平也很不错,但上海城镇职工三甲医院住院的医保实际补偿水平尚不足60%,说明上海医院已形成先掏光医保再让百姓多掏钱的格局。我国的三级医院已形成一种典型的利用垄断地位、按照患者支付能力而非医疗需要收费的供方收费模式。
 
所以,在此种情况下,医保控费首先要打破三甲医院的垄断。因为依靠行政手段控制大型公立机构的发展规模,在以往的30年经验中,是被证明控制不住的。尽管医改方案中反复强调要减少三级医院的门诊业务,甚至提出剥离三甲医院的门诊业务和特需业务、实施“医药分开”剥离门诊药房,但在现实中均难以落地。
 
笔者由此建议,是否可避免硬碰硬地与三甲医院短兵相接,转而采取医保支付上“挖墙脚”的方式,引导三甲医院的一部分业务、患者、乃至医生,向一些社区中心、诊所,乃至一些新型的医疗服务机构转移。在此过程中,对这些门诊机构、社区机构,以及新型医疗服务机构的支付方式改革和人事薪酬制度改革非常关键,应能充分调动社区医生、门诊机构、社会资本办医、大型医院医师自由执业的积极性。
 
而其中很关键的一项政策,就是取消公立医院的事业编制制度,放开医师自由执业,通过分流三级医院的医生来分流业务。由此,通过调动现有的中小型医疗机构的积极性,分流三甲医院的业务、患者,进而分流三甲医院的一部分医生。这种分级诊疗体系的形成,将是医保控费的核心且有效的重要措施。
 
注:全文根据2014年医改论坛朱恒鹏发言整理,首发于朱恒鹏笔谈微信公众平台。
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