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朱恒鹏:医生收入是否和医院的盈余挂钩?

公共政策要能落地,首先就得讲科学,经得起推敲;要让大伙儿接受,更得以理服人。要是公说公有理婆说婆有理怎么办?朱教授说,不怕,我平时常说大白话,没把背后严谨的数理逻辑直接亮出来而已。

相关部门出台了一项政策:公立医院要实行绩效工资制,但是,禁止绩效工资和医院收支盈余挂钩,以此消除医生的“逐利”动机;绩效工资要和医疗服务的“质量、技术难度、工作量、患者满意度”挂钩,以激励医务人员提高质量……提高患者满意度等等。

这个政策看起来很合理啊,是不是?

只不过,这个政策自相矛盾,等于是自己打自己的脸。

让我来用自己的老本行—数理经济学的方法来分析一下:

第一步,来设定要分析的各个“变量”。

我们知道发改委的定价原则是,“质量、技术难度、患者满意度”越高,定价越高,同时,要考虑弥补社会平均成本,就是说价格至少要比社会平均成本高。

这其中,设定(医疗服务)价格为P,医院的物耗成本为C,社会平均成本为AC。

再设定质量为Q,技术难度为T,患者满意度为S。

然后设定医院医生的工作量为Y,医院的总收入为R,医院的利润(或者说剩余)为Z。

最后,设定医生收入为W。

第二步,列出可以表示各个变量关系的式子。

发改委定价公式为:P=f(Q,T,S),在这个函数关系里,Q、T、S越大,P越大;同时,P>=AC。

医院的总收入为:R=PY=f(Q,T,S)Y,即医院收入等于价格乘以服务量。

医院扣掉物耗后的利润(剩余)为:Z=R-C=f(Q,T,S)Y-CY(后面这个是单位成本乘以服务量),即医院利润等于总收入减去物耗成本。

看最后这个式子,显然,医院的利润和(Q,T,S,Y)正相关,和C负相关。

然后再看医生的收入,根据上面说过的定绩效工资的原则,可知:W=g(Q,T,S,Y),医生的收入和(Q,T,S,Y)正相关(这四个值越大,医生收入越高)。

第三步,根据式子能得出什么结论?

前提1:“医院的利润Z和(Q,T,S,Y)正相关,和C负相关”;

前提2:“医生收入W和Q,T,S,Y正相关”;

正常逻辑结论: 医生收入W和医院利润Z正相关。即医院利润越高,医生收入越高。

而前面说过的政策:医生收入W和医院利润Z不相关(不挂钩)。这和正常逻辑结论相反,难道是啥医学规律?

再举一个类似的例子:高考是根据分数录取学生的,当然,教育部也可以说“录取不和分数挂钩,而是根据学生的语言能力、人文素养、科学知识、逻辑推理能力决定录取与否”。

第四步,进一步推论政策的可行性。

我们主要讨论的就是两点,医院的盈余和医生的工资。从前面的公式已经可以知道,前者直接和医疗服务价格相关,所以这里就把讨论点替换为价格和医生的工资。现在引出第一个推理:

首先补充一个前提假设:发改委官员和卫生部官员一样聪明且专业,如果发改委官员不如卫生部官员聪明且专业,组织部调卫生部官员到发改委工作。换句话说,卫生部能办到的事,发改委也能办到。

正常逻辑推论1:如果卫生部能够测度医生医疗服务的“质量、技术难度、工作量、患者满意度、成本控制水平”,并据此进行绩效考核发放绩效工资。发改委当然也就能够根据“质量、技术难度、患者满意度、成本”制定医疗服务价格,医院的收入盈余(=价格*服务量-物耗成本)也就决定于其所提供医疗服务的“质量、技术难度、工作量、患者满意度、成本控制水平”。医院根据“质量、技术难度、工作量、患者满意度、成本控制水平”发放医生工资,也就等于根据收入盈余发放工资。

正常逻辑推论2:如果发改委不能根据“质量、技术难度、患者满意度、成本”制定价格,从而医院盈余不能准确反映其所提供医疗服务的“质量、技术难度、工作量、患者满意度、成本控制水平”,卫生部同样也不能根据“质量、技术难度、工作量、患者满意度、成本控制水平”确定医生的绩效工资。

进一步的,怎样才能合理地确定医疗服务价格和医生的绩效工资?来看我们第二个推理:

前提假设1:短期“质量、技术难度、患者满意度、成本”波动性大,从而测度难度更大、误差更大,长期“质量、技术难度、患者满意度、成本”测度难度小一些,误差也小一些。根据长期“质量、技术难度、患者满意度、成本”测度工资更容易一些,更准确一些。根据长期测度结果确定工资水平,根据新的长期测度结果调整工资水平,意味着在一定时期内工资保持固定,比如1-3固定工资制。固定工资制是一种和长期“质量、技术难度、患者满意度、成本”挂钩的(长期)绩效工资制。

前提假设2:如果定价合理,医院的长期盈余与其“质量、技术难度、患者满意度、成本”高度正相关,即长期“质量、技术难度、患者满意度、成本”越好,医院长期盈余越好。也就是说医院长期盈余和长期“质量、技术难度、患者满意度、成本”挂钩。

正常逻辑结论:医生的长期工资水平和医院的长期盈余挂钩。

总结一下,绩效工资和医疗服务的质量、技术难度、工作量、患者满意度挂钩,就等于和医院的收支盈余挂钩。

分析到现在,已经很明白了。

看来,公共政策制定的专业化水平还有很大提升空间。

文章来源:朱恒鹏笔谈微信公众平台(ID:zhp_CASS)

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