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朱恒鹏:中国医疗能否弯道超车?

随着我国市场经济体制的改革,医疗卫生事业获得了长足的发展,医疗服务硬件设施得以改善,医疗服务技术水平得以提高。但我国的医疗卫生事业在发展过程中存在的问题却层出不穷。为什么医改会令人失望?老百姓看病为什么难、为什么贵?为什么医患冲突大?医疗卫生事业的发展趋势是什么?互联网的发展能给医疗卫生事业带来什么?以下为朱恒鹏老师在2018年1月20日“领航者大会”上演讲的视频,详细地分析了上述问题。
 
01 为什么我对医改失望?
 
2009年以后,中国农民自费的医疗负担一直在上升;2013年以后,城市居民,包括城镇职工、一般城市市民,医疗负担也在上升;2016年,城市居民负担又超过了2009年。这就是医改过去五年乃至八年的成就。
为什么会出现这个结果?在座很多都是医疗行业人士,没有一个国家出现过我们国家医疗行业这种特征,就是三级医院规模越来越大。
 
为什么三甲医院越做越大?有一位卫计委的官员称是市场化的错,我说“错!”。超过3000张病床的医院几乎全在中国内地,而且全是公立医院。全世界私立医院很少有超过1500张床的,这个锅不能让市场化背。即便在中国,宿迁没有公立医院,民营医院最高床位也是1400张。做生意的人都知道,规模是有上限的,而公家医院不是这样的,逻辑很简单,花的是公家的钱,做的是自己的规模。
 
三甲医院通吃天下带来的结果是什么?住院人次越来越高,巨额财政投入全部被这些公立医院吞噬,已经出现了严重的过度住院。
 
数据显示:北京户籍人口老龄化率是24.1%,北京户籍人口百人住院率不到11%;全国老龄化率只有16.7%,全国百人住院率却超过16.7%。多出来5.7%肯定是过度住院,多出来的何止5.7%,北京的老龄化率比全国高8个点。
有些人会说,北京的医院为什么良心这么好?北京的老百姓为什么素质这么高?错。北京的三甲医院面对的是全国的患者,每天掏5000、6000、8000元的患者都没有床位,北京掏500、600元怎么可能住院。客单价高的还没安排过来,怎么会安排客单价低的?
 
北京的老百姓为什么也不过度住院?不是素质高,北京的医保好,北京城镇职工门诊报销,退休职工上限是2万元。如果门诊还能报销,谁还去住院,所以北京和上海市民住院率都低。10%的百人住院率至少是合适的,超过10%就过度了。
 
数据显示:不仅仅是发达地区过度住院,全国所有地区都过度住院,欠发达地区也过度住院。
据说5亿人有了家庭医生,但这5亿人不包括你和我。
 
什么是家庭医生?这个词听起来很高大上。80年代,我看国外的书,经常不理解外国人动不动说一句话,“我的律师”、“我的医生”、“我的理发师”,我当时说外国人生活真奢侈,理发都是专用的。后来才知道怎么回事,今天你我也有理发师了,我的理发师已经用了五年了,从来都没换过。
 
家庭医生其实也是这样的,不仅仅服务于你,还服务于很多人。他是长期服务于你,对你很熟悉,对你很了解,甚至有些家庭医生服务过你爷爷,服务过你爸爸,当然也服务你。
 
冬天流鼻血,今天跑到三甲医院,也要各种仪器查一遍,核磁、CT全上,还不确诊,可是家庭医生直接告诉你:“过敏性鼻炎”。你问他:“你怎么知道”?因为你爷爷是这个病,你爸爸也是这个病。这就叫家庭医生。
 
英国的家庭医生就是这么传下来的。英国的家庭医生完成了什么?90%的门急诊由家庭医生完成,其中只有10%需要转诊到专科或医院;98%的门诊用药由他们开出,但不是他们卖,是药店卖;还有大量的日间手术、白内障等小手术由家庭医生完成;慢病管理等他们都做。
 
但是迄今要强调一点:家庭医生成功的国家,家庭医生都是以私立诊所为主。我这里特别给出它的英文描述(self-employed, independent contractor)“自我雇佣的独立签约者”,翻译成中国话,就是“个体户”,成功的家庭医生只能是以个体户为主体的。
 
02 卫生部很忙,但我们不知道它在忙什么
 
有人问中国人挂几次号能找对医生?河北有一个有心的卫生局长作了统计,他说:朱老师,我统计了一下我们市,一个患者平均挂2.6到3次号才能找对医生。
 
看病为什么难、为什么贵?挂3次号才找对医生。
 
医生为什么累、为什么苦?看100个病人,70个不该他看。
 
英国90%的门急诊由全科医生解决,最多转诊10%,这就意味着英国人最多找1.2个医生就把病解决了。同样的医生,效率的差异有多大?
 
全科医生就是和你面对面的,他擅长的不仅仅是看常见病、多发病,最擅长的是聊天。就是英国人说的:全科医生也不治什么病,就是靠说话治病。
 
03 说话是治病的
 
中国的三甲医院的大量外科大夫出门诊,大家知道外科大夫是干什么的?刚才我专门请教了段涛院长,外科大夫眼里没有人,只有器官。外科大夫是不擅长交流的,不擅长沟通的,更不擅长忽悠。
 
大家想一想,过去老百姓文化程度低,很难见到医生,见到医生哆哆嗦嗦的,你说什么他听什么,现在老百姓文化程度高了,见了领导都不怕。医生不擅长交流,把他惹毛了,他打你。当然这是不对的!但大家想想是不是这个道理?
 
过去的家庭医生服务过你爷爷、服务过你爸爸,再服务你,所以你放心他,因为他不可能太坏,太坏就没法往下干了。熟人社会就是这样,做事有底线。他一旦有了失误,你也不能太过分,也不敢打他。
 
现在为什么医患冲突大?跑到医院去,挂了6个小时的号,2分钟就打发我了,说你没病,要不然就是你脑子有病。这时候我就忍了,但如果是个小伙子,他可能给医生一巴掌,打完了,他走了,他不怕什么。
 
我们公立社区在干什么?填表、签约。说家庭医生签约是真的,服务跟不上。错错错。约都是假的,一年完成5亿份合同,怎么可能?所以社区大夫是坐在办公室里编表,不仅仅是家庭医生报表,还有健康档案、妇幼检查等等。我看到最多的表是180多张。180多张表要填,我们想想怎么可能?所以只能编。我写了一篇文章是《社区大夫在假干活》。有一个社区大夫说,“朱老师,你错了,我们不是‘假干活’,是‘干假活’”。
 
假干活不累,干假活很累。这是卫计委的错,但正是它的错,给你找到了机会。
 
这次流感,不幸的是孩子看病不方便,我不敢说这是好事,大家就会讲这又来了一个无良学者。冬天尽管很寒冷,但是政策很温暖。流感肯定不是好事,但是提醒我们的医生——社区大夫极为匮乏。
 
所以有一个大夫问我,儿科大夫能不能集体出走,自己去开诊所?我说我不赞成集体出走,但我认为这是一个机遇。
 
另外一个人担心,如果儿科大夫集体离开公立医院,公立医院缺了儿科大夫怎么办?我说,老百姓看病方便就可以了,为什么要去公立医院呢?只要能给老百姓看病,医生在哪里都可以。
 
为什么卫计委会把活干成这样?原因很简单,这叫形式主义。为什么导致形式主义?因为形式主义是官僚主义的必然结果。为什么是官僚主义?因为领导想管的事情太多,什么都管。发生在学术上,叫“行政主导”;政策文件叫政府主导。政府主导必然导致官僚主义,官僚主义必然导致形式主义。
 
领导在上面不断下指示:“百日质量大检查”、“护理百日无事故”。你看国家卫计委这么忙。
 
大家不要认为公务员闲着,很多公务员天天晚上加班到9点,一个一个的文件。然而下面干不过来怎么办?群众编了一个段子,说:“领导说一定要让猪上树,群众就把树砍倒,让猪趴在树上,然后拍个照片。”
 
今天中国的医患关系是古今中外从来没有过的。历史上,医生的地位并不是特别高,打医杀医事件也有,但像今天这样打杀医生已经不是新闻了,这种现象真是少见。前几年,打医生都是新闻,杀医生更是新闻;现在再听到这个,大家都麻木了。
 
04 患者对医疗不满, 医生对政府不满
 
过去八年,财政对公共医疗投入超过7万亿,如果连国有单位的投入都算上,在过去八年投入超过14万亿。可是政府花了这么多钱,老百姓埋怨政府,医生埋怨政府。这个行当搞成了这样,可是医疗行业本是维持社会稳定、和谐的力量。
 
我经常讲,过去的土匪再坏,十不杀中,都有“郎中不可杀”。我们怎么搞成这样了?有没有其他原因?有。社会转型到来,旧的社会秩序和伦理观念瓦解,新的社会秩序和伦理关系还没有形成,这叫社会失序。
 
你老家的医生你不好意思打,因为你得在老家混,打了你们村的村医,完了,你家生小孩找医生都找不着了。但是现在流动的社会,如果打了北京的医生,谁都不知道。所以社会转型带来道德滑坡是有道理的。
 
但是影响中国医患关系的主因肯定不是这个,为什么杀老师的现象没那么多?为什么杀法官的现象多,但也没医生这么多?为什么像我这样的学者,经常有人说我是胡说八道,但也没人动手啊?
 
医疗是有其特殊性的,医疗是一个服务性质很强的行业。服务,是要把别人“忽悠”好,“忽悠”得别人病没治好,还感谢你。但是我们国家建国以后一个很大的恶果,就是公立医院的医生集体性地拒绝“医疗是一个服务行业”。
 
一个工程院院士、三甲医院院长说:把医疗看作是服务,这是一个误区。认为“医疗是服务”是错误的。
 
跳开医生这个圈,大家都很难理解,医疗不是服务,那是什么?
 
今天的中国医生圈中,有两个金标准来检验你有没有未来:第一,是不是发自内心的认可医疗是一个服务行业,医患是一种交易关系?第二,是支持烧伤超人阿宝还是反对?第一个问题反映了你转型的可能,第二个问题反映了你的智商。
 
怎么塑造服务意识?国家卫计委想到的就是教育、严抓、不准拿红包。这些都没用。
 
60年代初拍了一部电影,叫做《满意不满意》。因为当年的服务行业——饭店,服务态度极差。60年代初,中国经济极为困难;可是在经济极为困难的时候,党中央竟然拿出财政的钱来拍了一部电影,专门教育服务行业要改善服务态度。可是当时才有多少老百姓能下饭店?所以可见当时服务行业差到什么程度。
 
但教育有用吗?没用。饭店的服务态度、商店的服务态度什么时候改好的?当然,如果看过这部电影,说明你生理年龄已经老了,心理年龄不一定老。
 
我们看中国电信,90年代在北京要装一个固定电话,初装费是5000元,要等三个月,那个牛!现在你们还知道中国电信吗?有人说:有啊。
 
当年的中国电信已经死了,现在的中国电信是在死了以后,中央让中国移动掏了1000亿,买了中国铁通,把它维护下来了。毕竟是共和国长子,不好意思让它死,救活一下吧,但是它已经由老大变成老三了。中国移动现在是老大,联通是老二,中国电信是老三。
 
还记得工商银行那张脸吗?服务态度也很差。后来有了招行,招行的服务态度比工行好,因为招行不是亲儿子,是共和国养子。然后又来了一个马云,搞了一个支付宝,现在叫蚂蚁金服,连养子都不是。蚂蚁金服的服务态度好不好?没感觉,因为就没见过蚂蚁金服的服务员。最好的服务就是让你感觉不到,但是你很方便。
 
未来怎么走?指望卫计委?要看眼色行事,但是我们不知道他(卫计委)什么眼色。西方人对政治家的嘲弄就是:“没有政客,谁会在下雨天浇树。”
 
所以不要等政策,要看趋势。张泉灵刚才讲的就是趋势,医疗卫生的趋势是什么?
 
第一,慢病成为主要病。
 
第二,医院服务占比越来越低。
 
第三,医疗绩效测度越来越标准。
 
数据显示:美国住院率是在下降的,中国的住院率还在上升,这是不对的。
“有时是治愈;常常是帮助;总是去安慰。”这句话只是放一下,让大家知道。这句话很简单,每一个医生都知道,但每一个医生都要深刻体会,特别是外科大夫一定要深刻体会这句话。
 
外科大夫有一个天然的职业缺陷,就是相信“刀到病除”。其实这个世界能够由你诊断和治疗的病可能不到1/3;有1/3的病不需要你治疗,安慰剂都治病,所以有很多病是可以自愈的,这时候不需要你的刀,需要的是你的“忽悠”。还有1/3的病谁都治不好,老天爷已经准备让他走,你是留不住的,但是你能不能让他走得少一点痛苦,临走之前还感谢你,这就看你的能力。
 
怎么获得优质服务?有些医生说:“财政投入太低,财政投入的钱多了,我的工资高了,就专心服务了”。我经常说:“你别扯淡了。”大家可以看看那些贪官,也许他想过收500万就住手,到500万就想1000万,钱是没够的。
 
还有人说:“领导好好地抓,服务就好”。领导不知道怎么搞好服务,领导迷信他的权力能带来服务。
 
沙特国王到东亚一个国家去访问,忽遇暴雨,大家争前恐后地给他打伞,其中中间一把红伞已经足矣,但伞与伞之间了水流聚在一起(淋湿了他)。
 
一个领导得病了,医院领导找各大专家来会诊,大专家聚在一起都偏向于保守,(因为)把领导治坏了,这辈子就完了;出个保守方案,不犯错误。
 
05 服务态度的改善靠的是社会化和市场化
 
在你(医生)眼里没有领导,所有的患者一律平等,你就是一个医生,纯粹的医生。有些人说我是市场经济的鼓吹者。错了,在医疗行业我主张的是社会化,当然包含市场化,但不全部市场化。
 
怎么办?当然要改变。怎么才能改变?有些人是改变不了的。
 
有些人经常告诉我:你别费劲了,无法唤醒一个装睡的人。但是网上有一句话:关掉空调试试。意思是环境在改变。
 
“无法改变唤醒一个装睡的人,发一个红包试试。”什么意思?改变激励。
 
环境变了,过去的阶层差异是有房和无房者的差异,以后的差异是有家庭医生和没家庭医生的差异。一个人一旦说“我的医生告诉我什么”,那就特别有面子,我相信这个时代会到来。
 
为什么?因为在座的你和我面对的是90后,90后是中国历史上除了在北宋年间再也没有出现过的一代人,超过40年的和平发展,不仅仅他本人生长在繁荣富强中,他的父母亲也生长在繁荣富强中。80后的很多父母受时代影响,后来又成了下岗职工,这样的父母给孩子往往传达的能量比较负面,而90后的父母恰恰是我这样的。
 
90后的需求、收入决定了他们的需求差异化程度很高,标准很高。比如,我就是在我儿子的教育下,不再使用盗版软件、不再使用盗版书的。因为我儿子说:“这不道德”。后来我想,总不能让儿子说不道德吧。所以90后告诉我们,他和前辈不一样,公立医院这种服务和排队他们不会接受。
 
但90后又是中国历史上从来没有的最悲催的一代,北宋年间也没出现过,为什么悲催?上面六个老人,下面又允许他生两个孩子,这个医疗需求大到什么程度?在座的你我很多人是兄妹三四个,父母一生病,还是手忙脚乱。那么90后什么感觉?两个孩子生病,四个老人生病,这时候他们的医疗需求将是效率、体验、质量。所有这些要靠什么满足?比如家庭医生。如果要靠英国那种体制培养家庭医生,三十年也培养不出来;但是互联网给我们一个机会。
 
06 互联网的好处是:差异化需求、准确定位
 
互联网带来一个巨大的好处是去单位化。敬一丹老师刚才的介绍,说明一点,她知道朱恒鹏,但她不知道朱恒鹏单位的准确名字是什么,这意味着互联网时代的第四个效应,你只要是一个医生,能够创立名声,你是北京协和医院还是北京同仁医院的,没有人在乎你。所以一定要抓住这个机会!
 
大夫一定要知道,互联网给你带来了快速创造名声的机会。过去说板凳要坐十年冷,现在只要好好干,两年就有好名声。
 
另外一个好处是,现在你要干坏事,三个小时就有坏名声。还记得拦高铁的妇女吗?全国人民都知道她。互联网时代,给好医生带来了巨大的好处。
 
改革不靠卫计委、不靠政策、不靠医改,但为什么对未来充满希望?因为有技术进步。
 
刚才张泉灵讲了区块链,有商业模式创新。曾经的中国电信,当年改革都改不动它,坚决不让打破垄断;曾经的中国移动、中国联通,十年也取消不了漫游费。但是有一个叫马化腾的,搞了一个微信,先把中国移动、中国联通、中国电信的短信业务夺走了,然后微信的音频又把它们的电话业务夺走了,去年“两会”,总理说“今年取消漫游费了”,人民群众很平静,中国移动也很平静。
 
所以公立医院的医生、公立医院的院长,不要认为2003年和2013年的黄金时代未来继续持续。公立医院的黄金时代结束了。90后长大了,90后的爷爷奶奶、姥姥、姥爷看病是由90后说了算。医保资金被医院吃光了,领导已经受不了了。三甲医院再这么造,就不行了。所以我们看到了有连锁诊所,有医生集团,有连锁医院,连精神病院都能做成连锁,这在全世界都是奇迹。
 
我们看到了有全国性的检查检验中心。过去一个医院不买大型设备,没有自己的检查检验医生,你的水平是上不去的;现在DNA诊断,不需要买设备,不需要配检查检验医生,就做一个纯粹的医生,赚你医疗服务的钱就够了。现在有了好大夫在线,又帮助你在网上传播名声,还帮你在网上获得阳光收入。
 
所以,人最关键的不是一直努力工作,而是要定期抬头起来看路,看对路比努力做事更重要。首先要做正确的事,然后把事情做正确。
 
我们穿越回2006年,你们手头现在有100万现金,面临着两个投资选择,一个是买房,一个是炒股。你是选择买房?还是选择炒股?所以,是作对事重要,还是把事情做好重要?我认为,看对路更关键。
 
07 “历史是无情的,总是用无情来战胜无脑。”
 
当然还是要好好读书,要会读书,但不是书读得越多越好。在这个信息时代、知识爆炸时代,知道读什么样的书非常关键。前两天我们还讨论一个问题,喜马拉雅这些所谓的付费知识的传播、这些听书的传播,是带来我们文化水平的普遍提高还是带来我们文化水平的降低?我称之为“文化基尼系数”。文化基尼系数会越来越大,有脑子的人会越来越聪明,没脑子的人会越来越笨,因为学会甄别书、筛选书是很关键的;有的人听的是得到,有的人看的是周小平,这些人两年以后的差距会越来越大。
 
最后,给医生一个建议,梦想还是要有的,你的梦想就是做一个纯粹的医生,不要留恋那个铁饭碗。泉灵上来讲的那个是笑话,但这是一个让人哭了笑话。一个大学毕业生、一个硕士生,竟然为了要一个铁饭碗去当一个环卫工人。我不是说环卫工人不好,但是在中国的语境下,铁饭碗真的那么重要吗?有技在身,有一个很好的沟通交流能力,一个医生在任何社会都不会缺饭吃的。所以我希望你们的梦想是总有一天要有自己的诊所。我对在座大家的期待是,也许你们能拯救地球,至少能拯救中国。
 
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